发表时间：2018-11-05        浏览次数：15次        [打  印]        [关  闭]

 各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，市卫生计生委监督所，各市级医疗机构:

    为进一步加强本市医疗服务监管，规范本市医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，根据有关法律、法规、规章以及相关规定，结合本市实际，我委修订了《上海市医疗机构不良执业行为记分管理办法》（以下简称“《管理办法》”），并于2018年8月28日经市卫生计生委第45次委务会审议通过。现将《管理办法》印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

上海市卫生和计划生育委员会

2018年10月15日

上海市医疗机构不良执业行为记分管理办法

第一章  总则

第一条 (目的和依据)

为加强本市医疗机构管理，规范本市医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，根据《执业医师法》《传染病防治法》《医疗机构管理条例》等有关法律、法规、规章以及相关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 （不良执业行为定义）

本办法所称的医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗、预防、保健等执业过程中，违反医疗执业有关法律、法规、规章、标准、规定、制度以及诊疗规范、护理常规等的行为。

第三条 （适用范围）

本办法适用于本市卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》以及备案证的各级各类医疗机构。

第四条 （职责分工）

市卫生行政部门主管本市医疗机构不良执业行为记分管理以及不良执业行为记分信息系统的建设和管理，对区卫生行政部门的记分管理工作进行指导和监督。

市、区卫生行政部门负责各自核准登记或备案的医疗机构不良执业行为记分信息系统、电子档案的日常管理和维护工作。

第二章  记分实施

第五条 （记分周期）

医疗机构不良执业行为记分实行累积记分制度。累积记分周期为一年，从校验合格之日起开始计算。一个记分周期期满后，该周期内的记分分值自动消除，重新开始下一个周期的记分。

医疗机构发生名称、地址等变更的，其不良执业行为记分周期不变，该周期内累积的记分继续有效。

医疗机构发生合并的，合并前各医疗机构的记分应计入合并后的医疗机构，累积记分周期与合并后的医疗机构记分周期一致。

第六条 (记分规则)

    一次监督检查中发现医疗机构多次违反同一记分情形的，按发生一次不良执业行为予以记分。

    一次监督检查中发现医疗机构存在两个及以上不良执业行为的，应当分别记分。

第七条 （双倍记分）

医疗机构不良执业行为有下列情形之一的，应当给予双倍记分：

（一）造成严重不良后果或社会影响的；

（二）隐匿、销毁不良执业行为证据的。

第八条 （记分执行）

卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在执法文书上做好记录，要求医疗机构签字确认。

医疗机构不良执业行为的记分应当与不良执业行为的纠正、处罚或者行政责任追究等同步执行。

第九条 （有行政处罚记分流程）

医疗机构不良执业行为受到行政处罚并予以记分的，卫生行政部门在送达《行政处罚事先告知书》的同时送达《医疗机构不良执业行为记分事先告知书》（以下简称“《告知书》”），告知医疗机构不良执业行为拟被记分的事实、理由、依据。卫生行政部门在送达《行政处罚决定书》的同时送达《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称“《通知书》”），《通知书》落款日期即为记分日期。

第十条 （无行政处罚记分流程）

医疗机构不良执业行为不予以行政处罚但应予以记分的，卫生行政部门应当在监督检查后10个工作日内制作《告知书》。在送达《告知书》后10个工作日内制作《通知书》并送达该医疗机构。

第十一条 （陈述申辩）

医疗机构对《告知书》内容有异议的，应在3个工作日内向发出《告知书》的部门提出陈述申辩。发出《告知书》的部门收到陈述申辩后，应在3个工作日内将结果告知提出陈述申辩的医疗机构。

第十二条 （记分复核）

医疗机构对记分决定有异议的,可在收到《通知书》之日起30日内向实施记分的部门申请复核。

实施记分的部门应在10个工作日内完成复核，并将结果告知提出复核的医疗机构。经复核需要更正记分的，实施记分的部门应予以更正。

第十三条 （联合记分）

医疗机构的不良执业行为受到其他行政机关行政处罚或处理的，卫生行政部门在收到其他行政机关的行政处罚决定书或通报之后，按照本办法规定给予记分。

第十四条 （记分分值）

医疗机构不良执业行为记分分值包括1分、2分、4分、6分、12分，具体情形和对应分值见《上海市医疗机构不良执业行为记分分值表》(附件1)。

第三章  记分应用

第十五条 （记分公示）

本市实行医疗机构不良执业行为记分公示制度，卫生行政部门应当将医疗机构不良执业行为记分情况进行公示。

第十六条 (绩效考核)

医疗机构不良执业行为记分结果纳入本市公立医疗机构绩效考核指标体系，与政府投入、医保支付、绩效工资调整等水平挂钩。

第十七条 （告诫谈话）

医疗机构一个记分周期内不良执业行为记分累积达到10分及以上的，由核发该医疗机构《医疗机构执业许可证》或备案证的机关（以下简称“登记机关”）对其法定代表人进行告诫谈话，并将告诫谈话情况抄告其上级主管部门。

第十八条 （暂缓校验）

医疗机构校验时，登记机关应将一个记分周期内累积的不良执业行为记分记载于《医疗机构执业许可证》校验记录中。校验期为1年的医疗机构，一个记分周期内不良执业行为记分累积达到12分及以上的，或者是校验期为3年的医疗机构，校验期内三个记分周期内累积记分达到36分及以上的，医疗机构在距校验期满3个月内的，登记机关应责令其立即申请校验，并给予其1至6个月的暂缓校验期。医疗机构在暂缓校验期内不良执业行为记分累积达到6分及以上的，再次校验时应认定其不合格，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》或备案证。

第十九条 （法律考试）

医疗机构不良执业行为记分累积达到或超过被暂缓校验分值的，其法定代表人和主要负责人应当参加卫生行政部门组织的医疗卫生相关法律法规考试，未按规定参加考试或考试不合格则认定该医疗机构再次校验不合格，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》或备案证。

第二十条 （依法执业管理建议书）

医疗机构被暂缓校验或再次校验不合格的，登记机关应当以《依法执业管理建议书》的形式通报其上级主管部门，其上级主管部门应当给予医疗机构法定代表人以及主要负责人通报批评、调整职务等处理或者警告、记过等行政处分。同时取消该医疗机构年度评优、评先资格。

第二十一条 （联合惩戒）

登记机关应将医疗机构被暂缓校验或再次校验不合格的信息及时推送市场监督局等医疗机构主体资格登记部门以及本市公共信用信息服务平台，实行联合惩戒。

第二十二条 （责任追究）

卫生行政部门未按本办法规定对医疗机构不良执业行为实施记分或未落实校验管理要求的，应按照《公务员法》《卫生监督员管理办法》等追究相关人员责任。

第四章  附则

第二十三条 （文书制作）

《告知书》《通知书》《依法执业管理建议书》由市卫生行政部门统一制作。

第二十四条 （管理权解释）

因医疗机构执业登记审批权调整，医疗机构的登记机关与校验机关不一致的，该机构的不良执业行为记分管理由校验机关负责。

第二十五条 （有效期）

本办法自2019年1月1日起施行，有效期至2023年12 月31日止。原《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》废止。

 附件：

1.上海市医疗机构不良执业行为记分分值表

2.医疗机构不良执业行为记分事先告知书

3.医疗机构不良执业行为记分通知书

4.依法执业管理建议书

附件1

上海市医疗机构不良执业行为记分分值表

类别	序号	不良执业行为情形	记分分值（分）
医疗机构许可、备案管理	1	未经批准擅自在未经执业登记或备案地点以外开展诊疗活动	4
	2	转让、出借《医疗机构执业许可证》或出卖、转让、出借《中医诊所备案证》	4
	3	出卖《医疗机构执业许可证》，转让、出借《医疗机构执业许可证》以营利为目的或造成患者伤害或给非卫生技术人员使用	6
	4	出卖、转让、出借《中医诊所备案证》情节严重	12
	5	提供虚假材料取得《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》	12
医疗机构校验管理	6	未按规定时间和要求办理医疗机构校验	2
	7	不设床位的医疗机构暂缓校验期内仍继续执业或设床位的医疗机构在暂缓校验期内开展除急救以外的门诊业务、收治新病人	12
	8	经有效通知逾期仍不办理《医疗机构执业许可证》校验，继续从事诊疗活动	12
诊疗活动管理	9	未按规定将医疗机构资质、收费等信息对外公示	1
	10	医疗机构的名称、类别、性质不符合《医疗机构执业许可证》、备案证中核准的内容	2
	11	未经备案，擅自组织义诊	4
	12	违规发布医疗广告或虚假宣传信息	4
	13	违反价格管理有关规定	4
	14	擅自更改已核准的医疗机构设置标准，导致不符合医疗机构设置、备案的基本标准，且存在严重医疗安全隐患	6
	15	诊疗活动超出执业登记或备案范围，违法收入在3000元以下	4
	16	取得《中医诊所备案证》的中医诊所超出备案范围开展诊疗活动	4
	17	诊疗活动超出执业登记或备案范围，违法收入在3000元以上或造成患者伤害,尚未被吊销《医疗机构执业许可证》	6
	18	中医诊所超出备案范围开展诊疗活动,给患者造成伤害或其他严重后果或因超出备案范围开展医疗活动曾受到行政处罚	12
医务人员管理	19	护士配备数量低于国家规定的配备标准或未履行护士管理职责	1
	20	允许未取得护士执业证书的人员或者未办理执业地点变更、未办理延续执业注册的护士在本机构从事护理活动	1分/人
	21	使用已取得医师资格但未经注册或者具备医学专业学历但尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动	1分/人
	22	使用执业助理医师独立从事诊疗活动（行政建制属乡镇的社区卫生服务中心、村卫生室除外）	1分/人
	23	使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动	1分/人
	24	使用未在本机构备案（且未执业注册）的医师从事诊疗活动	1分/人
	25	主要执业机构未及时向卫生行政部门报告以下医师信息的：受刑事处罚；中止执业2年及以上；死亡或者被宣布失踪	1分/人
	26	使用未经电子实名认证或未满3年独立临床工作经验的医师开展互联网诊疗	2分/人
	27	使用未通过限制类技术培训和考核合格的医师开展限制类技术临床应用	2分/人
	28	使用一名未经注册或批准的外籍、港澳台医师从事诊疗活动	2分/人
	29	聘用未取得母婴保健技术资格的人员从事母婴保健技术服务	2分/人
	30	使用不符合国家规定的器官移植、医疗美容主诊医师等其他有特殊执业要求的医师开展相关诊疗活动	4分/人
	31	使用以师承方式学习中医或者经多年中医医术实践的人员独立从事中医医术实践活动	4分/人
	32	使用不具备医学专业学历且未取得卫生技术人员资格或职称的人员从事诊疗活动（不含中医师承或多年中医医术实践人员）	6分/人
	33	使用受到暂停执业、注销或吊销《医师执业证书》的医师从事诊疗活动	6分/人
	34	在医师资格考试、医师定期考核以及中医医术确有专长人员考核、注册中弄虚作假	6
	35	聘用已被责令停止管理工作的中医诊所直接负责的主管人员，作为医疗机构法定代表人或主要负责人	12
药品、器械管理	36	应用传统工艺配置中药制剂未备案，或者未按照备案材料载明的要求配置中医制剂	4
	37	通过提供虚假材料、隐瞒等欺骗手段取得麻醉药品和精神药品的使用资格	6
	38	违反麻醉药品和精神药品管理规定，致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害	6
	39	倒卖、转让、出租、出借、涂改其麻醉药品和精神药品许可证明文件	6
	40	违规采购有医药购销领域商业贿赂不良记录的企业生产、经营的药品、医用设备、医用耗材、医用试剂	6
	41	使用假劣药品、过期、失效药品、违禁药品或者从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品	6
	42	使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品	6
大型医用设备管理	43	未按规定配置、使用大型医用设备	4
	44	通过提供虚假资料等欺骗手段取得大型医用设备配置许可证	6
	45	伪造、变造、买卖、出租、出借大型医用设备配置许可证	6
医疗技术管理	46	未按规定向国家和省级医疗技术临床应用信息化管理平台报送信息	2
	47	未按规定开展限制类技术临床应用规范化培训	2
	48	未按规定备案擅自开展限制类技术	4
	49	临床应用禁止类医疗技术	6
	50	出现应停止医疗技术临床应用的情形时，未立即停止临床应用	6
	51	医疗技术临床应用管理混乱，存在医疗质量和安全隐患	6
处方   管理	52	未按照规定保存处方	1
	53	未建立、落实处方点评制度	2
	54	使用无抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方	1分/人
	55	使用未取得处方权或取消处方权的医师开具处方	2分/人
	56	使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方	2分/人
	57	使用未取得药学专业技术职务任职资格人员从事处方调剂工作	2分/人
病历、医学文书管理	58	病历书写不符合《病历书写基本规范》	2
	59	未按《医疗机构病历管理规定》复制、封存、启封、保存和保管病历资料	2
	60	涂改、伪造、隐匿、销毁病历、处方以及其他医学文书	6
	61	出具虚假疾病诊断、健康证明、出生医学证明、死亡证明等证明文件或医学检查、检验报告	6
医疗安全管理	62	拒绝或拖延尸检影响对死因判定	1
	63	未按规定上报医疗质量安全事件	2
	64	发生一、二级医疗事故(损害)，医疗机构负次要责任	1
	65	发生医疗事故(损害)，医疗机构负主要责任	2
	66	发生三、四级医疗事故(损害)，医疗机构负完全责任	4
	67	发生一、二级医疗事故(损害)，医疗机构负完全责任	6
血液   管理	68	临床用血储存、运送不符合国家规定的卫生标准和要求	2
	69	将不符合国家规定的卫生标准和要求的血液用于患者	4
	70	非法采集血液或出售无偿献血的血液	12
人体器官移植管理	71	未经人体器官移植临床应用与伦理委员会审查同意，做出摘取人体器官的决定，或者胁迫医务人员违反规定摘取人体器官	6
	72	摘取活体器官前未依规履行说明、查验、确认义务的或对摘取器官完毕的尸体未进行符合伦理原则的医学处理、恢复尸体原貌	6
	73	买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关活动	12
母婴保健专项技术、人类辅助生殖技术管理	74	经批准实施人工终止妊娠手术的机构未建立真实完整的终止妊娠药品购进记录或者未按照规定为终止妊娠药品使用者建立完整用药档案	2
	75	未经批准擅自开展人类辅助生殖技术、设置人类精子库	6
	76	未经许可擅自开展母婴保健专项技术	6
	77	介绍、组织孕妇实施非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别人工终止妊娠	6
	78	利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠	6
	79	非法采供精子、卵子，买卖配子、合子、胚胎或实施代孕技术	12
疫苗   管理	80	未经卫生行政部门依法指定擅自从事疫苗接种工作	4
	81	疫苗的采购、接收、存储、接种等行为违反疫苗流通和预防接种管理相关规定，造成严重后果	6
消毒   管理	82	未按照规定对被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置，造成严重后果	4
	83	按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用	6
	84	出售、运输未经消毒处理的疫区中被传染病病原体污染（可能被传染病病原体污染）物品	6
	85	消毒管理不当，造成传染病传播	6
医疗废物管理	86	对使用后（未被污染）的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）未按规定交付本市指定机构进行集中回收处置	2
	87	医疗废物管理和处置不当，造成医疗废物流失	6
传染病管理	88	在医疗救治过程中未对传染病病人或疑似传染病病人医学记录资料进行保管	4
	89	故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料	4
	90	擅自发布、传播传染病疫情信息和疫情相关信息，造成不良社会影响	4
	91	违反病原微生物实验室相关管理规定，造成实验室感染和病原微生物扩散	6
	92	未按照规定承担传染病预防控制工作、医院感染控制任务以及责任区域内的传染病预防控制工作，造成传染病传播、流行或者造成人身伤害或致人死亡	6
	93	未按照规定对传染病病人（疑似传染病病人）提供医疗救护，造成传染病传播、流行或者造成人身伤害或致人死亡	6
	94	未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情，造成传染病传播、流行或者造成人身伤害或致人死亡	6
	95	违规采集、保藏、携带、运输和使用高致病性菌种、毒种和检测样本，造成严重后果	12
	96	未执行国家有关规定，导致因输入血液（使用血液制品）引起经血液传播的疾病	12
	97	违反艾滋病防治管理相关规定，造成艾滋病传播、流行和不良社会影响	12
食品安全事故处置	98	未按照规定报告食源性疾病或者疑似病人相关信息，造成不良社会影响	4
	99	未按照规定报告食品安全事故，或者隐瞒、谎报、缓报食品安全事故，造成事故扩大或者蔓延	6
放射卫生管理	100	使用国家有关部门淘汰的放射诊疗设备	4
	101	发生放射事件并造成人员健康严重损害	4
	102	发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施或未按照规定及时报告	4
生活饮用水卫生管理	103	将生活饮用水管网与非生活饮用水管网相连接	6
	104	发生生活饮用水污染事件的单位、污染责任单位未立即处置，导致事故扩大	6
	105	隐瞒、缓报、谎报生活饮用水污染事件，或者毁灭有关证据	6
	106	已经发生或者可能发生生活饮用水污染事件时，拒不执行停止供水、清洗、消毒等措施	6
集中空调通风系统卫生管理	107	未按照集中空调通风系统卫生管理标准的要求定期清洗	6
	108	未按照规定对集中空调通风系统卫生状况开展检测	6
其他	109	其他违反卫生相关法律、法规、规范性文件以及行政规章制度、诊疗、护理常规、技术操作规范、标准以及各级各类人员岗位责任	2
	110	不良执业行为被其他行政部门行政处罚或处理	2
	111	医疗机构工作人员收受商业贿赂	2
	112	医疗机构或其部门（科室）收受商业贿赂	4
	113	以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人	6
	114	不配合卫生行政部门监督执法	6
	115	不服从政府指令性任务安排或调遣	12
	116	抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为	12

附件2

医疗机构不良执业行为记分事先告知书

编号：执法类别+〔年份〕+序号                 ：

      经查，你单位                  (不良执业行为)，违反了                      的规定，依据《上海市医疗机构不良执业行为记分管理办法》，本机关拟对你单位记   分。

如你单位对此有异议，可在        年    月    日前到            进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。

联系人地址：                  

联 系 电话：                  

联  系  人：                  

当事人签收：                                卫生行政部门                              

    年   月   日                     年   月   日

备注：本通知一式两份，一份留存《医疗机构不良执业行为档案》，一份交当事人。

附件3

医疗机构不良执业行为记分通知书

编号：执法类别+〔年份〕+序号                    ：

经查，你单位                  (不良执业行为)，违反了                      的规定，依据《上海市医疗机构不良执业行为记分管理办法》，本机关对你单位记   分。  

如你单位对本次记分有异议，可自收到本通知书之日起30日内申请复核。逾期视为放弃复核。

联系人地址：                  

联 系 电话：                  

联  系  人：                  

当事人签收:                          卫生行政部门                                                       

年  月   日                    年  月    日       

备注：本通知一式两联，第一联留存医疗机构不良执业行为卷宗，第二联交当事人。

附件4

依法执业管理建议书

你单位所属的                 （医疗机构名称） ，因医疗机构不良执业行为记分已累计达到    分，依据《上海市医疗机构不良执业行为记分管理办法》，本机关给予    月的暂缓校验期。

建议你单位给予该医疗机构的法定代表人及主要负责人通报批评、调整职务等处理或者警告、记过等行政处分，取消该医疗机构年度评优、评先资格。请将相关处理结果在三个月内函告本机关。

卫生行政部门

（盖章）

                                 年  月  日

  备注：本建议书一式两联，第一联留存医疗机构不良执业行为卷宗，第二联交当事人。